A CURA DEL PROF. ALFREDO REBORA DERMATOLOGO IN GENOVA

La rosacea è una comune malattia cronica della parte centrale del volto, caratterizzata da una varietà di lesioni in una tipica molteplicità di fasi evolutive. Schematicamente queste possono essere definite come fase del flush o degli eritemi accessionali, fase dell'eritrosi o dell'eritema persistente, fase delle papulo-pustole e fase dei fima.

Nonostante le donne di mezza età sembrino essere più frequentemente colpite, la malattia ha un esordio più precoce e non risparmia i maschi in cui, anzi, compaiono le forme più gravi.

Per quanto riguarda le cause, non esiste una causa responsabile di tutta la malattia, ma ogni fase ha probabilmente la propria.

Non tutti i malati sviluppano tutte le fasi, anzi, nella maggior parte dei casi ci si arresta alla fase del flush e dell'eritrosi persistente. Solo una minoranza procede sviluppando la fase papulo-pustolosa ed ancora meno la fase dei fima.

Ancora, non esiste una causa isolata del flush. In realtà esistono almeno due tipi di flush: il primo o flush umido si accompagna a sudorazione e compare dopo un pasto, un'emozione o uno sforzo fisico e in menopausa. Il secondo o flush secco è spesso accompagnato da emicrania. Esistono anche flush determinati da sostanze vasodilatatrici circolanti, che vengono prodotte all'interno dell'organismo e introdotti dall'esterno (tra cui l'alcol). Tra le sostanze prodotte all'interno, bisogna ricordare la gastrina, l'ossido di azoto e alcune sostanze dette citochine capaci di provocare l'aumento dei capillari. Tutte queste sostanze sono prodotte da Helicobacter pylori, un microbo che vive nello stomaco ed è responsabile dell'ulcera peptica e probabilmente del carcinoma gastrico. Circa il 60% dei soggetti con rosacea è portatore di questa infezione.

L'esposizione cronica alla luce solare è probabilmente responsabile della vasodilatazione persistente caratteristica della fase eritrosica, attraverso la degenerazione delle fibre elastiche della parere dei capillari e del tessuto circostante. I soggetti a pelle chiara e occhi azzurri sono infatti di gran lunga più frequentemente colpiti. Le zone classiche del volto, i lati del collo e il decolleté sono le zone colpite.

Il passaggio dalle fasi di flush e di eritrosi a quelle infiammatorie caratteristiche della fase papulo-pustolosa è probabilmente l'effetto di un intervento del sistema immunitario. Alcuni linfociti attaccano componenti del collagene e delle fibre elastiche, alterati nelle fasi precedenti, suscitando una reazione infiammatoria che si traduce nella comparsa di rilevatezze (papule) spesso centrate da una pustola. Più di rado si formano rilevatezze più grandi e dure senza pustole (granulomi). Un acaro, Demodex folliculorum , che abita normalmente i follicoli del pelo, aumenta considerevolmente nella rosacea (soprattutto se trattata con creme o lozioni cortisoniche) ed è un altro bersaglio dei linfociti citati.

Il fenomeno dei fima, cioè dell'aumento di volume del naso che diventa ricco di protuberanze, è molto complesso e poco conosciuto nelle sue cause. E' sicuramente caratteristico dei soggetti, quasi sempre maschi, che hanno il flush in zone circoscritte (naso, ma anche il mento, le orecchie e la fronte).

La diagnosi è facile, tenendo presente la successione delle fasi e l'assenza di comedoni o “punti neri” che sono tipici dell'acne. Va peraltro tenuto presente che la rosacea può associarsi ad altre malattie od esserne la conseguenza. L'acne volgare può accompagnarsi ad una rosacea precoce. E' fondamentale riconoscere questa condizione perché la pelle della rosacea è estremamente reattiva alle creme o lozioni che si usano nell'acne. I cortisonici in crema sono inizialmente (ed apparentemente) benefici, ma alla lunga peggiorano la rosacea provocando la “rosacea da steroidi” che può mascherare altre malattie come il lupus eritematoso e la dermatite seborroica che è frequentemente associata alla rosacea.

Non esistono terapie consigliabili per il flush. Clonidina e beta bloccanti sono troppo impegnativi. L'eradicazione di H.pylori, se presente, è sempre consigliabile.

La fase eritrosica si giova dalla protezione antisolare e dalla somministrazione di metronidazolo per bocca. La laserterapia è di solito efficace, ma deve essere effettuata da persone molto esperte perché facilmente dà luogo all'”effetto coriandolo”, e, al collo, può determinare uno schiarimento della cute eritrosica poco sfumato nei confronti della pelle circostante.

La fase papulo-pustolosa si giova del metronidazolo per bocca (500 mg/die per almeno 20 giorni) e degli antibiotic (tetracicline, macrolidi). La terapia di eradicazione di H.pylori è indispensabile se l'infezione attiva è provata. Claritromicina 500 mg/die + metronidazolo (500-750 mg/die) o claritromicina (1000 mg/die)+amoxicillina (2000 mg/die) o amoxicillina (1000 mg/die)+metronidazolo (1000/die) sono gli schemi di cura più usati. È bene aggiungere anche un inibitore della pompa protonica. L'isotretinoina (0.5 mg/Kg/die) è una valida alternativa nei maschi e nelle donne in menopausa, ma richiede molta attenzione per i numerosi effetti collaterali. Non deve mai essere usata nella donna in età fertile senza una doppia contraccezione. Creme, pomate o gel non cono sempre tollerati. Metronidazolo in gel o crema al 5% è di uso comune. Da escludere sempre i cortisonici.

Il rinofima si giova della terapia chirurgica tradizionale o mediante laser.

	Definizione Comune malattia cronica multifasica delle regioni centrofacciali (flush, eritrosi, papulo-pustole, fima).
	Epidemiologia Le donne sono più colpite alla mezza età, ma l'esordio è probabilmente molto più precoce. I maschi sviluppano le forme più gravi.
	Eziopatogenesi Ogni fase ha un'eziopatogenesi diversa. L'eredità è ben dimostrabile. I flush possono essere umidi o secchi. I primi, mediati da riflessi autonomi, sono da ipertermia, gustativi prandiali, emozionali e da menopausa. I secondi, da sostanze vasodilatatrici, sono mediati da riflessi sensoriali antidromici, soprattutto trigeminali, con emicrania, o da vasodilatatori circolanti, endogeni ed esogeni (tra cui l'alcol). Il ruolo di Helicobacter pylori, un batterio a sede gastrica, è controverso. L'eritrosi è correlata all'esposizione cronica al sole per elastosi della parere vasale e del derma circostante. I soggetti a pelle chiara sono più colpiti. La fase papulo-pustolosa dipende da una reazione cellulo-mediata contro antigeni del self o contro l'acaro Demodex folliculorum. I fima sono dovuti alla liberazione di citochine durante il flush.
	Clinica Sono interessati la zona centro-facciale, il cuoio capelluto calvo, le facce laterali del collo e la zona presternale. L'occhio è frequentemente colpito. Il flush è comune segno d'esordio, per emozioni, introduzione di alcol, cibi o bevande calde, passaggio brusco ad ambienti a temperatura diversa, Il flush menopausale è spesso associato. L'eritrosi è caratterizzata da teleangectasie delle zone del flush e colpisce i pazienti che si espongono cronicamente al sole. Le papulo-pustole interessano solo una minoranza dei pazienti. Varianti più rare sono la rosacea granulomatosa e quella linfedematosa. Blefarite e congiuntivite sono molto comuni, ma non rari sono i calazi. I fima (rinofima) sono iperplasie del connettivo e delle ghiandole sebacee di aree sede di flush ricorrenti. Istopatologia Nell'eritrosi c'è dilatazione dei vasi ed elastosi. Nella fase papulo-pustolosa, l'infiltrato perivascolare e follicolare è molto polimorfo (linfociti, plasmacellule, neutrofili ed eosinofili). Nella rosacea granulomatosa è francamente tuberculoide.
	Diagnosi differenziale La rosacea può associarsi all'acne volgare e alla dermatite seborroica. Una rosacea da corticosteroidi può mascherare un lupus eritematoso (che non ha mai pustole).
	Terapia La fase papulo-pustolosa si giova del metronidazolo orale (500 mg/die per almeno 20 giorni) o delle tetracicline, e/o della terapia di eradicazione di H.pylori. L'isotretinoina (0.5 mg/Kg/die) è una valida alternativa, da escludere nelle donne fertili. I topici sono meno efficaci. Da escludere i corticosteroidi topici.

RINGRAZIAMO VIVAMENTE IL PROF. ALFREDO REBORA PER AVER SCRITTO QUESTO INTERESSANTISSIMO ARTICOLO SULLA ROSACEA PER IL NOSTRO SITO.

VI RICORDO INOLTRE CHE IL PROF. REBORA SI E' OCCUPATO PER MOLTI ANNI DI QUESTA PATOLOGIA, IL SUO NOMINATIVO E' RIPORTATO SUL SITO DELLA FONDAZIONE ROSACEA AMERICANA ED E' MENZIONATO TRA I NOMI DEI PIU' ILLUSTRI DERMATOLOGI STATUNITENSI.