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Eritrosi & dintorni : Terapia Laser di Giuseppe SCARCELLA - VERONA Responsabile Nazionale Dipartimento Laser I.S.P.L.A.D

L’Eritrosi, la Couperose, la Rosacea e tutti gli altri quadri dermatologici correlati rappresentano una delle patologie più frequenti in Dermatologia. In alcuni paesi dove predominano i fototipi chiari risultano avere un’incidenza del 10%. Tali patologie sono caratterizzate da una sintomatologia che manifestandosi principalmente sul volto ha un impatto sociale e relazionale molto rilevante. Pertanto, numerose Associazioni sono sorte con lo scopo di divulgare informazioni, sovvenzionare ricerche e distribuire materiale informativo. Negli Stati Uniti un gruppo di medici e pazienti fondò nel 1996 la National Rosacea Society (www.rosacea.org) che nel 2002 riuniva una commissione di esperti per elaborare criteri classificativi univoci di inquadramento diagnostico dei diversi sottotipi di rosacea, designando, tra l’altro, il mese di Aprile come il “Rosacea Awareness Month”. In Italia nel 2005 è nata la “A.I.T.E.R. onlus” (Associazione Italiana Tutela Pazienti Affetti da Eritrosi - Rosacea) (www.eritrosi.org) con lo scopo di aiutare concretamente le persone affette da Eritrosi – Rosacea.

Proprio per il forte impatto estetico, sociale e psicologico-relazionale in Dermatologia si sono sempre cercati nuovi ed efficaci approcci terapeutici, farmacologici e fisici; in particolare, in campo Laseristico si è dedicata molta attenzione a queste patologie e molti sono i Sistemi Laser che negli anni sono stati utilizzati. In questo articolo presenterò una sorta di “excursus” sulle diverse Sorgenti Laser adoperate e sulla loro efficacia, presentando anche le ultime proposte per il trattamento dell’Eritrosi e relativi quadri dermatologici associati.

Il primo sistema utilizzato con un certo successo per un paio di decenni e fino a non molti anni fa è stato il Laser ad Argon (materiale attivo: il gas Argon), con una lunghezza d’onda l tra i 488 – 514 nm (luce blu-verde), sicuramente uno dei Laser più diffusi ed usati nel trattamento della Couperose, specie per le forme teleangiectasiche. I suoi limiti principali erano rappresentati dalla emissione continua (non pulsata) e dallo spot di piccole dimensioni (0,5 – 2 mm); con questo laser si rischiavano lesioni ai tessuti circostanti (esiti cicatriziali) e si poteva operare solo in quei casi in cui i capillari dilatati erano ben visibili (restavano quindi esclusi dal trattamento i casi di Couperose eritematosa e di Eritrosi vera e propria).

Un altro Laser, venuto dopo l’Argon, molto utilizzato ancora oggi, è il Laser KTP. Questo Laser (materiale attivo: un cristallo di Potassio-Titanil-Fosfato, KTP) ha una l di 532 nm (luce verde) assorbita, come l’Argon, molto bene dall’ossiemoglobina. Il Laser KTP mostrava di avere performances superiori al Laser ad Argon perché la qualità del suo impulso, non ancora pulsato ma cosiddetto “quasi-continuo”, consentiva di essere più selettivi sul bersaglio vascolare creando minori effetti collaterali (esiti discromici e/o cicatriziali).

Il grosso salto di qualità è stato fatto con la scoperta della Teoria della Fototermolisi Selettiva (pubblicata su

“ Science ” nel 1983 da Anderson e Parrish) che, costruendo le fondamenta biofisiche della moderna Laser-Dermatologia, ha consentito di sviluppare per il mercato il Dye Laser Vascolare.

Si trattava del FLPDL (Flash Lamp Pumped Dye Laser): è questo un laser pulsato (materiale attivo: un colorante, la Rodamina) con una l di 585 nm ed una tipologia dell’impulso (0,45 msec e quindi pulsato) che consentiva di eseguire una vera e propria termolisi selettiva. Il Dye Laser è considerato a tutt’oggi il “Gold Standard” per il trattamento delle Lesioni Vascolari Cutanee. Inizialmente adoperato con una durata dell’impulso di 0,45 msec ed una l di 585 nm si è poi preferito utilizzare una durata d’impulso maggiore di 1,5 msec ed una lunghezza d’onda anch’essa maggiore di 595 nm che pur mantenendo un buonissimo coefficiente di assorbimento per l’ossiemoglobina consentiva di raggiungere profondità maggiori. L’unico aspetto negativo di questo tipo di Laser era rappresentato dalla porpora post-trattamento; per l’effetto fotoacustico del Laser sui bersagli vascolari (i capillari) che ne determinava la loro rottura e quindi la porpora, transitoria ma poco accettata dai pazienti perché poteva durare fino a 2 settimane rendendo così il trattamento piuttosto disagevole. Pertanto, a metà degli anni novanta molti pazienti ed operatori, pur non mettendo assolutamente in discussione la strabiliante efficacia del Dye Laser, preferivano, specialmente in applicazioni cosiddette dermo-estetiche (es. couperose), utilizzare il KTP che non produceva la fastidiosa porpora e riservavano l’impiego del Dye Laser alle Patologie Angiomatose, in cui l’effetto collaterale della porpora post-trattamento disturbava decisamente di meno.

Un enorme ulteriore passo veniva compiuto nel 2000 quando, riuscendo a dividere l’impulso del Dye Laser in più sub-impulsi fu possibile adoperarlo con durate d’impulso più lunghe fino a 40 msec. riducendo in tal modo l’effetto foto-acustico sui vasi ed aumentando l’effetto foto-termico: i bersagli vascolari venivano così sigillati e non più fatti “esplodere”. Con la ultra-long pulse technology “purpura – free” la stessa energia veniva liberata in un periodo più lungo di tempo, rispettando sempre i dettami della Fotormelisi Selettiva: si ottenevano risultati sovrapponibili ai primi Dye Laser ma senza produrre porpora. Contemporaneamente, si associavano agli apparecchi Laser anche efficaci “ sistemi di raffreddamento ” della cute trattata i quali, oltre a ridurre l’eventuale sensazione di dolore collegata a questo tipo di trattamento, diminuivano anche i possibili effetti collaterali tra cui la porpora. Così si riusciva a trattare efficacemente quadri di Couperose teleangiectasica, eritematosa ed Eritrosi vera e propria del volto, collo e decollètè, producendo al paziente effetti collaterali minimi (eritema ed edema della durata di pochi giorni). I protocolli “purpura – free” del Dye Laser si sono poi rivelati essere efficaci anche nei quadri di Rosacea franca, come è stato estesamente esposto nell’ultimo incontro della National Rosacea Society tenutosi ad Aprile del 2007. Il trattamento con il DYE LASER è risultato essere quello di gran lunga preferito dalla maggior parte degli operatori e dei pazienti: esso agisce efficacemente sia sulla componente eritematosa e teleangiectasica (e questo già si sapeva) che sulla componente francamente papulo-pustolosa, sia nelle fasi acute che nella prevenzione delle recidive.

Ultimo Laser del quale parleremo è il NeoDimio YAG pulsato, durata dell’impulso dai 0,3 ai 100 msec, (materiale attivo allo stato solido) con lunghezza d’onda di 1064 nm (inizio infrarosso). Lo sviluppo dei Laser Nd:YAG ad impulso lungo, diversi da quelli cosiddetti Q-Switched utilizzati per la rimozione dei tatuaggi, è stato un’importante pietra miliare nel trattamento delle Lesioni Vascolari Cutanee. La grande l consente una penetrazione maggiore nella cute (> di 3 mm) per colpire vasi più profondi e di calibro maggiore; lo scarso assorbimento da parte della melanina, inoltre, riduce il rischio di danno epidermico anche nei fototipi più scuri. Tuttavia, considerato l’assorbimento relativamente scarso da parte dell’Emoglobina, occorrono sempre fluenze decisamente maggiori rispetto alle l del visibile. Questo fa aumentare il potenziale rischio di effetti collaterali e rende il trattamento più doloroso, imponendo l’associazione con efficaci “ sistemi di raffreddamento ” della cute. I vasi di calibro maggiore, situati di solito più profondamente e di colorito bluastro, sembrano rispondere meglio, ma anche i vasi di calibro minore (fino a 0,3 mm), di solito più superficiali e di colorito rossastro, rispondono molto bene. Ultimamente si è dimostrato che l’emoglobina con il riscaldamento si trasforma in metaemoglobina (riduzione del Fe divalente a Fe trivalente); la metaemoglobina assorbe la l 1064 nm 4 volte più dell’emoglobina e 13 volte più della desossiemoglobina. Questo dato ha fatto pensare che in teoria poteva risultare vantaggioso emettere l’energia a treni d’impulsi piuttosto che liberare l’energia in un singolo impulso di fluenza elevata con il rischio di maggior effetti collaterali; i primi impulsi genererebbero metaemoglobina che diventerebbe il bersaglio elettivo degli impulsi successivi (magari erogati con fluenze minori). Esistono già dei Laser Nd:YAG con modalità di emissione a “sequenza di impulsi non uniforme” (con i presupposti di poter avere maggior efficacia creando minor effetti collaterali). Esistono anche dei Laser Abbinati (DYE: 595 nm + Nd-YAG: 1064 nm) emessi, con la stessa fibra, in successione rapida, per ottenere sull’emoglobina l’effetto suddetto e poter, nel contempo, adoperare fluenze più basse (anche del 50%) per entrambe le l. Si tratta dei MULTIPLEX MODE che mettono in pratica la metodica del “DOPPIO – PASSO ”: 2 differenti l emesse con la stessa fibra, in successione rapida e con un intervallo dell’ordine dei msec tra un impulso e l’altro. Il primo impulso (volendo anche sub-purpurico) del DYE Laser (scaldando il sangue fino a circa 70 °C) trasforma l’emoglobina in metaemoglobina la quale presenta un coefficiente d’assorbimento 4 volte maggiore nei confronti della seconda l emessa (1064 nm del Nd-YAG). Tutto ciò con il fine di migliorare le prestazioni e ridurre i potenziali effetti collaterali. La metodica del “ DOPPIO – PASSO ” può essere applicata anche eseguendo prima un passaggio con il Dye Laser e, subito dopo, un secondo passaggio con il Laser Nd: YAG, poichè la metaemoglobina, ottenuta scaldando l’ossiemoglobina, rimane nel sito irradiato dal primo Laser abbastanza a lungo da consentire ciò. Questo è quanto io faccio da un paio d’anni sia nel trattamento della patologia vascolare angiomatosa e degli arti inferiori (creando in questi casi con il primo passaggio del Dye Laser una porpora più o meno evidente) che nel trattamento di Eritrosi, Couperose e Rosacea nelle quali con il primo passaggio del Dye non creo porpora. Affinando la tecnica, ho avuto modo di constatare che, anche se in misura minore rispetto ai casi in cui viene prodotta porpora, si ha un miglioramento delle performances (maggior velocità nell’ottenere i risultati, riduzione degli effetti collaterali e minor fastidio del trattamento). Un altro aspetto interessante della metodica, che ho potuto constatare negli ultimi mesi, è rappresentato dal fatto che utilizzando fluenze minori si può operare con maggiore tranquillità nei fototipi scuri e/o abbronzati e nei periodi soleggiati dell’anno migliorando, così, ulteriormente le potenzialità stesse del Trattamento Laser.

1) Laser Argon: Foto1, Foto2

2) Cicatrici da laser Argon: Foto1

3) Laser KTP: Foto1, Foto2

4) Couperose Teleang: Foto1, Foto2 , Foto3 ,Foto4, Foto5, Foto6, Foto7, Foto8, Foto9, Foto10

5) Rosacea: Foto1 , Foto2

6) Eritrosi: Foto1 , Foto2