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UNA NUOVA METODICA PER IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI VASCOLARI RESISTENTI ? DOPPIO PASSO CON DYE-LASER E Nd-YAG PER AUMENTARE LE PERFORMANCES E RIDURRE GLI EFFETTI COLLATERALI

Negli ultimi 3-4 anni, il Laser NeoDimio-YAG Long Pulse ( Nd-YAG L.P. ) ha acquisito una posizione di sempre maggior rilievo nel trattamento delle Lesioni Vascolari, accostandosi quindi con pari dignità al già noto, ultra-collaudato ed indiscutibilmente efficace DYE-Laser.
L’utilizzo del Nd-YAG L.P. si è esteso ed è migliorato a seguito dell’introduzione nel mercato Laser di Sistemi di Raffreddamento Cutaneo sempre più efficaci.
Questi Sistemi di Raffreddamento, usati contemporaneamente al Laser, nei trattamenti con impiego del Dye-Laser possono rappresentare un ulteriore vantaggio perchè alleviano il fastidio - dolore ed il disagio ( riduzione o annullamento della porpora ); mentre invece nei trattamenti che utilizzano il Laser Nd-YAG diventano assolutamente indispensabili ed irrinunciabili per poter eseguire la seduta Laser stessa.

La lunghezza d’onda del Laser Nd-YAG ( 1064 nm ) viene assorbita dall’ossiemoglobina molto meno selettivamente rispetto alla lunghezza d’onda del Dye Laser ( 585-595 nm ); pertanto, per poter avere dei risultati bisogna lavorare con fluenze decisamente maggiori rispetto al Dye Laser ( anche 10 – 20 volte maggiori ). Tutto ciò potrebbe portare molto facilmente alla comparsa di spiacevoli effetti collaterali quali ustioni, esiti discromici ed eventuali cicatrici, senza considerare che il trattamento stesso procurerebbe sensazioni dolorose tali da renderlo impraticabile.
Lo sviluppo, l’evoluzione e l’affinamento delle metodiche di raffreddamento cutaneo da abbinare contemporaneamente all’impiego del Laser Nd-YAG hanno ridotto considerevolmente, se non addirittura annullato completamente, tutti questi rischi, rendendo, quindi, interessante e molto utile l’utilizzo di questo Laser nel trattamento delle patologie vascolari.
Da poco più di 1 anno a questa parte per il trattamento delle Lesioni Vascolari
“  resistenti - difficili ” è stata messa a punto un’ulteriore metodica denominata Metodica del “doppio-passo” che combina l’utilizzo dei due laser, Dye-Laser e Nd-YAG L.P.-Laser, universalmente riconosciuti come i più versatili ed efficaci nel trattamento delle patologie vascolari, nella stessa seduta e sulle stesse lesioni per migliorarne le performances e, nel contempo, ridurne i potenziali effetti collaterali.

Su quali principi bio-fisici si basa la nuova metodica?
Si è visto che il riscaldamento dell’emoglobina, causando reazioni ossidative, trasforma l’ossiemoglobina in metaemoglobina ( il ferro dal normale stato divalente dell’ossiemoglobina viene ridotto a ferro trivalente della metaemoglobina ); la metaemoglobina assorbe la lunghezza d’onda del Nd-YAG ( 1064 nm ) 4 volte di più rispetto all’ossiemoglobina e 13 volte di più rispetto alla desossiemoglobina.
Questo dato ha fatto pensare che in teoria potrebbe risultare molto più vantaggioso emettere l’energia laser a treni d’impulsi piuttosto che liberare l’energia stessa in un singolo impulso di fluenza molto elevata con un maggiore rischio di potenziali effetti collaterali. I primi impulsi Laser genererebbero metaemoglobina che diventerebbe il bersaglio elettivo dei successivi impulsi laser ( addirittura erogati con minor fluenza ).
Pertanto, sono stati messi a punto Laser Nd-YAG con modalità di emissione a “sequenze di impulsi non uniformi” per poter sfruttare a pieno questa teoria ed avere quindi maggiori  risultati nella consapevolezza che, potendo utilizzare fluenze minori, si può così  ridurre il fastidio al paziente ed il rischio di effetti collaterali.
Ma un ulteriore affinamento della metodica è derivato dall’idea di poter ottenere l’effetto di cui sopra, ossia la trasformazione dell’ossiemoglobina in metaemoglobina (bersaglio più elettivo nei confronti del Nd-YAG ),  mediante l’utilizzo del DYE Laser, Laser oramai da tutti, e da circa un ventennio, considerato come il Golden Standard nel trattamento delle Lesioni Vascolari.
Il Dye Laser, utilizzato in questo caso anche con parametri sub-porpora, scaldando il sangue fino a 70 °C  procurerebbe la trasformazione dell’ossiemoglobina in metaemoglobina la quale assorbirebbe in maniera molto più efficace un successivo impulso laser erogato quindi con il Nd-YAG a fluenze minori.

Quali sono i vantaggi di tutto ciò ?
I due laser, Dye-Laser e Nd-YAG L. P.-Laser, verrebbero utilizzati con fluenze minori ( anche del 50 % ) e quindi con conseguente minor disagio per i pazienti ( porpora, dolore, etc ), come pure con la possibilità di creare meno effetti collaterali e per ultimo, ma non per importanza, poter avere maggiori risultati.
Ecco in sintesi la mia esperienza: utilizzo questa metodica del “ doppio-passo ” ( Dye-Laser prima e subito dopo Nd-YAG ) da circa un anno ed ho registrato risultati sicuramente migliori, anche se ritengo doveroso fare alcune precisazioni alla luce della teoria sopra esposta ed alla luce, anche, dei risultati da me visti e ottenuti.
Il fatto che la metaemoglobina presenti un coefficiente di assorbimento del 400 % maggiore nei confronti dell’ossiemoglobina non significa che i risultati siano quattro volte migliori o più veloci; parimenti, il fatto che la metaemoglobina possa essere ottenuta dal Dye Laser anche senza creare porpora non significa che i risultati possano essere completamente sovrapponibili alle situazioni in cui con il Dye Laser si va a creare porpora.

Riassumendo, personalmente ho visto risultati sicuramente interessanti che possono essere sintetizzati in un miglioramento e velocizzazione delle performances del + 30-40 % quando con il primo passaggio con il Dye Laser si va a creare la porpora,  e del + 10-20 % quando con il Dye Laser si lavora con parametri “ purpura-free ”.
Pertanto, ritengo questo nuovo approccio decisamente  efficace ed utile nel trattamento di patologie vascolari come gli Angiomi o le Teleangiectasie degli arti inferiori nelle quali  la creazione di porpora non arreca particolari disagi al paziente nella vita di relazione; per le stesse ragioni, lo ritengo interessante, ma sicuramente non altrettanto efficace ed utile come sopra, in quelle situazioni, come la Rosacea, la Couperose  e l’ Eritrosi, nelle quali, a mio parere, la creazione di porpora rappresenta un effetto collaterale che, seppure transitorio, è assolutamente improponibile al paziente.
La creazione di porpora, che durerà 1-2 settimane, su un Angioma del volto viene sicuramente accettata più di buon grado rispetto alla creazione di porpora su una Eritrosi del volto.
Il paziente con un Angioma del volto conosce e vive quotidianamente il condizionamento di un inestetismo “grave” nella vita di relazione: ha dovuto, purtroppo, imparare a convivere con la sua malformazione, accettandola o cercando di camuffarla nel migliore dei modi; ma proprio perché tale lesione è esteticamente molto rilevante, questo paziente è maggiormente disposto a sopportare un “peggioramento” temporaneo (consistente in un inscurimento ulteriore della sua lesione vascolare) in vista di possibili risultati migliori e più veloci.
Un paziente con Rosacea, Couperose o Eritrosi, a causa della porpora, si vedrebbe completamente trasformato nel suo aspetto e quindi impresentabile per un periodo di 1-2 settimane, e vivrebbe con un inevitabile importante disagio questo transitorio “peggioramento”.
E’ per questo motivo che personalmente, da quando esistono i Dye Laser “ purpura – free ”, ossia ormai da 7 anni, evito di proporre ai pazienti affetti da Couperose ed Eritrosi un trattamento che possa creare porpora, perché prevedo che comprensibilmente non verrebbe accettato oppure verrebbe accettato molto mal volentieri.
La Rosacea, la Couperose e l’Eritrosi sono causa di disagi per chi ne è affetto; disagio per quanto concerne la sintomatologia associata a questi quadri dermatologici, disagi psicologici e nella vita di relazione.

In base all’esperienza ormai ventennale che ho maturato nel trattamento Laser di questa patologia, avendo utilizzato tutti i Laser messi di volta in volta a disposizione dall’industria ( Argon, Vapori di Rame, Krypton, Luce Pulsata, Dye Laser con porpora e Dye Laser “ purpura-free ”, KTP, Diodo e per ultimo il Nd-YAG L.P. ), credo di non sbagliare se affermo che per questi pazienti è preferibile fare qualche seduta in più, ma non essere ulteriormente penalizzati da importanti disagi post-trattamento laser ( che ricordo all’inizio erano rappresentati dalle croste formate dai Laser come l’Argon, il Vapore di Rame ecc. fino all’avvento dei primi Dye Laser ad impulso breve - 0,45 msec -, molto efficaci e sicuri e responsabili “solo”della porpora post-trattamento ).

Con l’avvento dei Dye Laser ad impulso più lungo ( fino a 40 msec ), i cosiddetti Dye-Laser “Purpura-free ”, che utilizzo fin dalla loro comparsa sul mercato ( nel 2000 ), ho registrato subito un notevole miglioramento nel gradimento dei trattamenti da parte dei miei pazienti, perché non dovevano più sopportare i disagi legati alla fastidiosissima comparsa della porpora post-trattamento, che seppure transitoria e spia di una “ maggior e più veloce ” efficacia, veniva accettata molto mal volentieri in quanto aggravante il loro disestetismo.
Per quanto riguarda, infine, i pazienti affetti da Teleangiectasie degli  arti inferiori il problema di creare o meno la porpora può essere etichettato come relativo, anche perché si trattano lesioni degli arti inferiori, di zone quindi “ coperte ” o che possono essere coperte; in questi casi ritengo senza ombra di dubbio che qualsiasi metodica, e quindi anche quella del “doppio-passo” in grado di aumentare e velocizzare il trattamento ed i risultati senza aumentare il dolore ed i potenziali effetti collaterali possa essere ben accetta. Porpora o non porpora.                                                                 
                                                                     Dott. Giuseppe Scarcella
                                                                     Specialista Dermatologo; VERONA
                                                                     Referente ISPLAD Laser-Dermatologia
                                                                     Responsabile ISPLAD Regione Veneto

Ringrazio a nome di tutte le persone affette da eritrosi-rosacea il Dott. Scarcella per  la grande professionalità e per averci dato la possibilità di inserire nel nostro portale un documento molto interessante e ricco di informazioni utili per i pazienti, affetti da eritrosi-rosacea.
Grazie.

Coordinatore nazionale www.eritrosi.org
Vittorio Viterbo