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TRATTAMENTO LASER DELLE LESIONI VASCOLARI CUTANEE ( L.V.C. ) di Giuseppe SCARCELLA - VERONA Responsabile Nazionale Dipartimento Laser I.S.P.L.A.D

Capitolo primo

Le Lesioni Vascolari Cutanee (L.V.C.) sono state oggetto di diversi tipi di classificazione, ma quella sicuramente più apprezzata è stata elaborata da MULLIKEN che tenendo conto degli aspetti isto-morfologici ha individuato tre categorie principali:

- EMANGIOMI

- MALFORMAZIONI VASCOLARI

- ECTASIE

Gli Emangiomi sono costituiti da un’iperplasia endoteliale che li porta a proliferare rapidamente dopo la nascita per poi involvere spontaneamente e venir sostituiti più o meno completamente da tessuto fibroso. Sono lesioni piuttosto comuni (10% dei bambini ), presenti alla nascita solo nel 30% dei casi (il restante 70% compare entro il primo mese di vita). Nonostante la frequente risoluzione spontanea, il loro trattamento precoce sembra rallentarne l’espansione iniziale, prevenire complicazioni come ulcerazione, sanguinamento e compromissione di strutture funzionali quali l’occhio, la trachea, etc. e migliorare il risultato estetico finale. Si distinguono in: Emangiomi Capillari ed Emangiomi Cavernosi in base alla loro profondità nel derma e nel grasso sottocutaneo.

Le Malformazioni Vascolari presentano un normale turn-over cellulare endoteliale e vengono classificate a seconda del tipo di vasi predominanti in: Capillari (tipico è l’Angioma Piano o Port Wine Stain – PWS – degli Autori Anglosassoni), Venose, Arteriose, Linfatiche e Miste. Sono sempre presenti alla nascita (incidenza dello 0,5%) e si espandono lentamente con il passare degli anni, senza mostrare alcuna tendenza alla regressione spontanea. Pur non essendo associate a complicanze ostruttive, esse possono, con il passare degli anni, determinare una ipertrofia dei tessuti ossei e connettivi sottostanti, come pure possono inscurirsi o sviluppare una componente nodulare lesionale, dovuta ad un’ectasia progressiva dei vasi sanguigni.

Le Ectasie Vascolari presentano un normale turn-over endoteliale, ma una dilatazione vascolare; esse includono: Angioma Stellato, Angioma Rubino o Senile, Teleangiectasie del volto-collo-decolleté (Couperose, Eritrosi e quadri correlati) e Teleangiectasie degli arti inferiori .

Le L.V.C. sono patologie molto comuni e per alcune di esse (vedi le patologie Angiomatose ed i quadri Eritrosici) il trattamento, ritenuto impensabile fino a pochi decenni fa, è diventato possibile e sicuro con lo sviluppo della tecnologia laser secondo i principi della Fototermolisi Selettiva.

Anche prima del Dye Laser Pulsato vascolare realizzato secondo tali principi, sono stati impiegati laser quali l’Argon ed il Vapori di Rame per la specificità per i bersagli vascolari ed in particolare per l’ossiemoglobina contenuta all’interno dei vasi sanguigni. Questi sistemi, però, erano ad onda continua, quindi, non in grado di produrre un danno termico selettivo e, perciò, associati ad un alto rischio di danni pigmentari e cicatriziali.

La teoria di Anderson e Parrish della “ Fototermolisi Selettiva ” del 1983 (che portò alla realizzazione del “Dye Laser vascolare – FLPDL: Flash Lamp Pumped Dye Laser ” per il trattamento delle patologie di pertinenza dermatologica e specialmente dei PWS) rivoluzionò i principi di interazione laser-tessuto, introducendo il concetto del Tempo di Rilassamento termico

(TRT o tempo di dispersione del calore accumulato): uno specifico cromoforo-bersaglio (rappresentato nelle lesioni vascolari dall’ossiemoglobina contenuta nei vasi sanguigni) è distrutto “selettivamente” (cioè con minimo o nessun danno termico “collaterale” ai tessuti vicini), se si usa una lunghezza d’onda corrispondente a quella specificamente assorbita dal cromoforo (Fig. 1) per un intervallo di tempo inferiore al suo TRT. Se la durata dell’impulso Laser è inferiore al tempo richiesto dal bersaglio per raffreddarsi, non ci sarà conduzione di calore ai tessuti adiacenti come pure l’eventuale comparsa di effetti collaterali indesiderati (esiti discromici, cicatrici e quant’altro).

La dispersione di calore dal luogo di irraggiamento avviene principalmente per diffusione: bersagli di diametro maggiore disperdono calore molto più lentamente di quelli di diametro minore.

Per la maggior parte dei cromofori presenti nella pelle, il TRT è determinato per lo più dal diametro del cromoforo stesso: ad esempio, il TRT di un follicolo pilifero del diametro di circa 200 mm è dell’ordine di 20 msec., il TRT di un vaso capillare di un PWS, che misura approssimativamente 100 mm , è di circa 5 msec. ed il TRT di un un granulo d’inchiostro di un tatuaggio, che misura solo 0,1 mm di diametro, è di appena 10 nanosec. (Fig. 2)

Se un oggetto è riscaldato per un tempo maggiore del suo TRT, c’è tempo a sufficienza affinché si crei una diffusione termica, con conseguente riscaldamento delle strutture circostanti. E’ questo il motivo per cui il laser ad Argon ampiamente utilizzato per il trattamento delle patologie vascolari, alla luce delle nuove conoscenze sul TRT fu abbandonato: la sua l era specificamente assorbita dall’ossiemoglobina, ma la durata minima del suo impulso che era assai più lunga del TRT dei vasi bersaglio creava condizioni per una diffusione di calore eccessiva, con conseguente distruzione dei tessuti circostanti e con potenziale rischio di formazione di cicatrici.

Se un oggetto è riscaldato per un tempo inferiore al suo TRT, il calore ed il conseguente danno termico è confinato solo all’oggetto bersaglio. Per esempio, la luce del “Dye laser pulsato” con una durata d’impulso di 0,45 - 1,5 msec è assorbita dall’ossiemoglobina ed il danno è confinato al vaso bersaglio, poiché l’impulso ha una durata inferiore al TRT del vaso: ciò riduce drasticamente il rischio di eventuali effetti collaterali.

1) Emangioma Capillare Immaturo: Foto1, Foto2

2) Port Wine Stain: Foto1, Foto2

3) Couperose: Foto1, Foto2

4) Teleangiectasie Arti inferiori: Foto1, Foto2

5) Spettro d'Assorbimento di Emoglobina, Melanina ed Acqua: Figura1

6) Tempo di Rilassamento Termico dei principali " cromofori " cutanei: Figura2